膝下动脉闭塞性病变介入治疗

刘继前 曹建春 尚宪荣 曹刚 黄强 王吉亭

北京中医药大学东方医院周围血管外科（邮编100078）

闭塞性动脉硬化症和糖尿病动脉闭塞症是临床常见的疾病之一，降低其高致残率和死亡率是周围血管病专业研究的重点和难点。对于膝关节以下血管病变，全身药物治疗临床疗效欠佳；由于血管流出道缺乏，适应血管搭桥手术的病例只占很少的比例；而传统的腔内血管扩张成型和支架置入又难以缓解膝下动脉狭窄性病变。2000年意大利血管外科医生从冠脉成形术得到启发，研制出了可以用于膝下动脉扩张成型的小球囊-Amphirion Deep，自此，下肢动脉硬化闭塞症的血管腔内治疗技术得到了长足的发展。本研究回顾性分析了2006年6月~2009年6月在我院接受膝下动脉腔内治疗的106例重症下肢缺血病人的临床资料，探讨该治疗的技术要点及自己的心得体会，并初步评价其临床效果。北京中医药大学东方医院周围血管科刘继前

1.材料与方法

1．1临床材料 我院自2006年6月至2009年6月共收治106膝下动脉病变为主的重症周围动脉硬化闭塞症（PAOD）患者，其中男75例，女31例，平均年龄68.3岁（45~86岁）。所有患者的主要临床症状为静息痛，其中48例伴有足部溃疡或肢端坏疽，伴随疾病有：糖尿病70例，高血压46例，冠心病33例，脑梗死11例，高脂血症19例。

1．2辅助检查 所有患者术前均经血管超声检查、MRA、CTA或DSA证实患肢膝下动脉存在病变，明确血管病变的位置、范围、侧枝循环及流出道情况，所有膝下动脉病变均采取球囊血管成形术治疗，13例合并有髂、股动脉病变均已在此前先行血管搭桥、腔内球囊成形术及支架植入术等治疗。

1．3介入治疗方法的应用

1．3．1穿刺及动脉闭塞段的开通 股动脉穿刺方法采用同侧顺行穿刺或对侧逆行穿刺，先行下肢动脉DSA造影术了解下肢动脉病变情况。对侧穿刺置入6F或7F翻山鞘，同侧置入4-6F血管鞘，在了解股动脉通畅情况基础上，我们多采用同侧股动脉穿刺。全身肝素化后，选择合适的导管导丝系统，在导管支撑下缓慢推进导丝开通动脉的狭窄和闭塞段。对于血管钙化病变，采用0.018~0.035加硬超滑导丝引导Cobra造影导管或溶栓导管开通闭塞动脉。对于病变部位狭窄严重，通过困难的病例，我们应用微导管作支撑，用0.018或0.014导丝选择通过狭窄部位。如果支撑力不够，则用Cook长血管鞘放到股浅动脉下段，再用微导管和微导丝选择病变血管。导丝开通过程中，通过调整X线球管，病人位置等多角度检查，选择合适的导丝推进的方向和角度，随时推注造影剂或Roadmap来调整导管、导丝位置。

1．3．2导管溶栓 在闭塞段穿通中或穿通过后，将溶栓导管或造影导管置于病变部位，行动脉导管溶栓，常选用尿激酶、巴曲酶或阿替普酶（r-tPA）。

1．3．3球囊扩张 采用1.5-4.0mm，长度40-120mm的DEEP球囊，将球囊沿导丝定位于动脉的狭窄闭塞段，使用压力泵加压扩张，通常以8-12标准大气压（atm）扩张球囊，达到理想形态后持续1-3min，由小到大交替使用不同型号的球囊，然后再依次后退球囊，扩张各段狭窄血管，膝下三支血管，至少开通一直血管至足踝下。膝下血管病变均未置入支架。

1．4术后治疗 术后常规给予我科协定处方脉络化瘀汤加减治疗。抗凝治疗、抗血小板治疗，先予肝素或低分子肝素，疗程1周，并口服硫酸氢氯吡格雷或肠溶阿斯匹林等治疗。

1．5并发症

1．5．1 动脉夹层，3例出现血管夹层，为重度动脉硬化斑块形成，导丝导管进入动脉内膜下，随即行内膜下球囊扩张成形术。未出现血管穿透或破裂出血的病例。术后患肢缺血得到了改善。

1．5．2远端动脉栓塞和血栓形成，2例患者分别出现胫前动脉和腓动脉栓塞，术中应用溶栓导管溶栓治疗后血管开通。

1．5．3血管痉挛，16例，术中出现血管痉挛，给与罂粟碱、硝酸甘油静脉推注，或暂缓血管刺激后痉挛消失。

2.结果

操作成功指术后造影显示膝下三根动脉中至少有一根重建动脉有直接血流到足部。临床成功，根据Faglia提出的最新标准指静息痛消失、足部溃疡愈合和避免踝以上截肢。106患者中的7条肢体患肢动脉闭塞段较长且钙化严重导丝未能穿越，仅行狭窄闭塞段的部分开通术，其余均至少有一根膝下动脉经球囊扩张而后有全程开通，并有直接血流到足部，成功率93.4%（99/106）。术后患者静息痛消失或明显减轻，溃疡面积明显缩小或愈合，临床未获得成功的患者中其中2例患者在介入治疗后膝下截肢，截肢率为1.9％(2/106)，其余以保守治疗。术后平均随访1年8个月（3个月-3年），除3例下肢坏疽扩大，经再次介入治疗后缓解。1例治疗无效行膝上截肢，1例术后3个月后死于急性心肌梗死。其余患者症状均无明显加重或复发等。

3.讨论

闭塞性动脉硬化或糖尿病动脉闭塞症膝下动脉闭塞性病变一直是临床治疗的难题，由于其下肢血管病变多以中小血管为主，病变范围广泛，治疗效果较差，截肢率较高[1]。重症下肢缺血患者多为高龄、且伴有全身性动脉硬化疾病，多同时伴有多种不同程度的心脑血管疾病，故对这些患者的治疗存在很大的风险，传统的旁路手术创伤大，并发症多，远期通畅率低[2]。微球囊血管成形术作为微创治疗减少了手术风险，缩短了住院周期，并且可以重复进行，具有很大的优势。国外文献显示：膝下微球囊血管扩张成形术成功率可达78%-96%。本组病例，膝下动脉微球囊扩张后迅速恢复远端组织供血，为缺血性溃疡的治愈盈得时间；球囊扩张后的再狭窄是一个逐渐的过程，随着再狭窄的逐渐形成，肢体的侧支循环也随之逐渐建立代偿，这是球囊扩张的临床意义和价值，是救肢率远大于血管通畅率的关键点；球囊扩张具有可重复性，对于再狭窄的病变可以再次扩张，有助于提高治愈率。

在处理膝关节以下血管病变时，我们要同时关注近心端流入道的病变的处理和原发疾病的治疗。可选择髂骨动脉球囊扩张、支架置入术或血管搭桥手术[3]。

腔内血管成形术治疗下肢动脉狭窄已有很长的历史，但是膝关节平面以下的动脉腔内成形术只是在2000年后微导丝、微球囊出现以后才开展起来的[4]。治疗的目标是挽救缺血肢体、促进溃疡愈合和缓解疼痛，膝下动脉微球囊扩张成形术适应症主要是是存在重症肢体缺血的病例，即已经出现静息痛、溃疡、肢体远端坏死的病人，特别是不适合血管搭桥手术的病人。小腿三支动脉胫前动脉、胫后动脉和腓动脉，只要保证有一条动脉全程通畅，一般就可能避免截肢。

该项技术操作过程中，导丝穿越病变部位时，导丝要在导管或球囊导管的支撑下缓慢推进，手法要轻柔，防止穿破动脉壁和减少动脉夹层形成，对于弯曲的闭塞段可用成角导管支撑导丝通过；对于直行的闭塞段，可用直头导管或球囊支撑尖端加硬的亲水涂层超滑导丝通过。对于胫腓干动脉钙化，难于扩张时，可以选择小口径切割球囊扩张。如果胫后动脉和腓动脉如果都有狭窄，为了防止球囊扩张单根血管后损伤另一支，通常将两根0.014的导丝放入胫后动脉和腓动脉内，应用应用两个球囊同时扩张。胫前、胫后动脉的血流通过各自的终末支足背和足底动脉到达足部；腓动脉终止于踝上，血流通过侧支到达足部，因此，膝下动脉球囊血管成形治疗的最佳效果是术后得到经胫前、后动脉到达足部的直接血流。在一些病例也可以扩张较大的侧支血管。也可以扩张腓动脉使腓动脉的血流经前穿支和后穿支到达足背和足底。对于糖尿病动脉闭塞症的患者，侧支循环较差，一根动脉闭塞就可以出现缺血性足部溃疡。对于糖尿病动脉闭塞症的患者及缺血性足部溃疡存在时，我们对膝下三支动脉做尽可能多的再通。由于血供范围的不同，对足根部病变的患者要尽量将胫后动脉和腓动脉再通，前脚的病变则要尽量将胫前动脉再通。

微球囊血管成形术治疗下闭塞性动脉硬化症及糖尿病动脉闭塞症的膝下动脉病变近期疗效确切，改善肢体缺血常可以起到立竿见影的效果。完善的术前准备，细致的术中操作和术后规范的中西医结合治疗是提高近、远期疗效的前提。

参考文献

1.Fowkes FGR, Low LP, Tuta S, et al. Ankle-brachial index and extent of atherothrombosis in 8891 patients with or at risk of vascular disease: Results of the international AGATHA study [J]. European Heart Journal，2006，27(15)：1861-1867.

2.Graziani L, Silvestro A, Bertone V, et al. Vascular involvement in diabetic subjects with ischemic foot ulcer: a new morphologic categorization of disease severity [J]. Eur J Vasc Endovasc Surg，2007，33(4):453-460.

3.刘继前.缺血肢体血管旁路治疗的探讨.华中医学杂志，2007，31（3）：161-162.

4.刘继前,曹建春.糖尿病足研究进展. 医学研究杂志, 2006,35(8):87-90.